пульпотек

[samsonov]

. и сразу постоянная реставрация со стекловолокном в каналах. такая конструкция мне кажется самой логичной. в несформированных зубах не только корни короткие и апексы широкие, у них ещё и стенки в области шейки тонкие, каналы слишком широки. зуб получается тонкостенным пустым цилиндром. очень велик риск трещин в ближайшее время.

хоть я человек и не верующий...

 

Имхо, стекловолокно в данном случае,скорее зло,чем добро.

[Каплан]

Или??? Я ничего с них не брала,т.к.работаю пока по ОМС. Джима,скажите,пожалуйста,а какова вероятность,что зубик к этому времени (к марту) не погибнет от формальдегида? Или не успеет?Апекс закроется или...

В норме, Даже если погибнет, то это будет не за месяц. Как результат небольшое завершение формирование апекса. В идеале сохраните все снимки... (если пленка, то взакрепитель обязательно, иначе за 3 месяца осветлятся. В любом случае, наблюдение каждые три месяца, и полноценное эндо лечение с апикальной пробкой из мта только в случае обострения и жалоб и т.д.

[Джима]

Имхо, стекловолокно в данном случае,скорее зло,чем добро.

Блин.

Самсонов, если в живом пульпитном зубе (или свежеумершем) оперативно убрать всё изнутри, сразу закрыть апекс мта и сразу (ну на след. день) заделать всё наглухо стекловолокном с нормальным композитным цементом, прогноз у него будет более-менее предсказуемым. Другие варианты ( вкладки, анкера) - как раз увеличат риск перелома такого зуба.

Ваши варианты?

[samsonov]

Блин.

Самсонов, если в живом пульпитном зубе (или свежеумершем) оперативно убрать всё изнутри, сразу закрыть апекс мта и сразу (ну на след. день) заделать всё наглухо стекловолокном с нормальным композитным цементом, прогноз у него будет более-менее предсказуемым. Другие варианты ( вкладки, анкера) - как раз увеличат риск перелома такого зуба.

Ваши варианты?

Блины вроде на масленицу лучше подходят.

 

Из данных о тонкостенном цилиндре вы делаете вывод о том,что штифт каким-то образом "усилит" энту "тонкостенность"?

Основные деформации, разрушающие зуб,-деформации скручивания и изгиба,а не сжатия и растяжения.Теория сопромата доказывает,что эффективность внутренней начинки полого костного цилиндра,в плане увеличения прочности, мала.

Основной параметр, на который доктор может повлиять- цементогенез,апикальный дентиногенез.(МТА- почему бы и нет).

С точки зрения возвращения анатомии зуба от цилидра к колбе,более целесообразным представляются накладки(онлей,оверлей) из различных материалов с высокой прецизиозностью.

[Джима]

накладки сверху. а внутри остаётся тонкостенный цилиндр. перелом в первые пять лет.

Вы не ответили. Чем заполнить устьевую треть каналов? (Скромно умолчим, что зуп имеет право сломаться уже в то время, пока Вы ждёте апексогенеза)

[samsonov]

накладки сверху. а внутри остаётся тонкостенный цилиндр. перелом в первые пять лет.

Вы не ответили. Чем заполнить устьевую треть каналов? (Скромно умолчим, что зуп имеет право сломаться уже в то время, пока Вы ждёте апексогенеза)

Перелом в первые 5 лет из-за покрытия - откуда у вас эти данные?

Устьевую (и не только) часть канала- материалом,задача которого- обепечить герметизм,а не механическую прочность.

[Каплан]

на самом деле действитльно вариантов не так много и получатся очень спорный момент.

ок, сделали красивую глубокую ампутацию, скажем на уровне 3 мм ниже устья. мта, сверху витребонд не дожидаясь пока застынет.

а дальше что делать с зубом? эти 3 мм чем-то надо заполнить. композитом? СИЦ? Ведь мы еще не знаем чем закончится наша манипуляция... А вдруг оно выстрелит? а еще нам нужно что бы коронка не сломалась пока мы ждем роста корня... (и что-то мне подсказывает, что говорить о полноценном рост тут все же нельзя- рост будет замедленный по сравнению с контрлатеральным здоровым зубом)....

 

 

пс. сори за опечатки. дома с клавиатурой что-то не то...

[Джима]

Коллеги, всех с праздником! Я сейчас в слишком хорошем настроении, чтобы спорить

Самсонов, я ещё вернусь по Вашу душу

[гербера]

Недели две назад знакомая привела сына с пульпитом 25, мальчику 10 лет, апекс еще не сформирован (снимок отдала на руки), пришли уже с мышьяком . Побоялась навредить, убрала мышьяк и послала искать врача, который сможет закрыть апекс мта и полноценно запломбировать (мама медик, постаралась все объяснить ей). Кстати все остальные зубы у мальчика интактные и в этом коронка не особо разрушена. Через день сообщили, что им канал заполнили какой-то пастой и сказали прийти на снимок через 1,5 года, мол за это время все закроется и можно будет пломбировать. Сказали мне об этом таким тоном, что я почувствовала себя совсем никчемным дохтуром Детские стоматологи, какой же все таки протокол ведения таких пациентов?

[Джима]

Перелом в первые 5 лет из-за покрытия - откуда у вас эти данные?

Устьевую (и не только) часть канала- материалом,задача которого- обепечить герметизм,а не механическую прочность.

вот Вы любите слово "данные"! максимальную нагрузку любой зуб испытывает в области шейки, переломы чаще всего уходят под десну на 3-4мм, сами знаете. у несформированного зуба это место тонкое и ломается очень охотно. и если там нет витальной пульпы, дентин корня так и не нарастёт и толще место не станет.

накладки(онлей,оверлей) из различных материалов с высокой прецизиозностью

не спасут зуб от перелома, только стОить будут дороже пломбы

если Вам интересны именно "данные", то Кэмерон и Уидмер дают 75% перелома в первые 5 лет в леченных эндодонтически несформированных зубах независимо от групповой принадлежности. Книжка 2003 года, МТА тогда особо не применяли, в учебниках его нет, так что это "данные" о зубах, которые "вели на кальции". и картинки там есть "с кальцием", очень впечатляющие.

 

Недели две назад знакомая привела сына с пульпитом 25, мальчику 10 лет, апекс еще не сформирован (снимок отдала на руки), пришли уже с мышьяком . Побоялась навредить, убрала мышьяк и послала искать врача, который сможет закрыть апекс мта и полноценно запломбировать (мама медик, постаралась все объяснить ей). Кстати все остальные зубы у мальчика интактные и в этом коронка не особо разрушена. Через день сообщили, что им канал заполнили какой-то пастой и сказали прийти на снимок через 1,5 года, мол за это время все закроется и можно будет пломбировать. Сказали мне об этом таким тоном, что я почувствовала себя совсем никчемным дохтуром Детские стоматологи, какой же все таки протокол ведения таких пациентов?

Гербера, я Вас очень давно не видела, рада видеть

надо было, имхо, не отправлять искать, а позвонить в конкретную клинику с микроскопом и записать

а вообще протокол ведения... имхо, зубы с несформированными верхушками у нас лечат намного чаще, чем они того стОят. если в 8-9 лет удалить пульпитную шестёрку, в 12-13 на её месте будет полноценно стоять седьмой, а в 20 даже намёка на промежуток не останется.

ну правда, какой от них толк? ну пять лет он простоит, ну семь... даже если ВСЁ будет идеально сделано, несколько раз перелечено, ну до 25... потом всё равно имплант. а так свой зуб будет на его месте, если вовремя убрать. восьмёрки ведь есть почти у всех, и приносят одни неприятности, а так восьмые в ряду будут...

не забывайте ещё, что речь идёт о детях, на них и так денег дофига нынче тратить приходится. и бесконечно перелечивать один и тот же зуб, чтоб в конце концов всё равно удалить, мало кому нравится. На западе проще относятся, они думают и с экономической точки зрения со стороны пациента - удалить и чуток передвинуть соседей проще и дешевле, чем играться в науку - "апексогенез... заживёт-не заживёт...". А у нас играются, потом о клинике слухи всякие нехорошие бывают, мол, лечили-лечили, токо денег содрали.

так что, если мы занимаемся лечением несформированного зуба, нужно отдавать себе отчёт, зачем мы это делаем. иногда такой зуб нужен по ортодонтическим показаниям, если челюсть с таким зубом явно отстаёт в росте. иногда по острой боли и даём время подумать об удалении.

 

мальчик 8 лет, гипоплазия резцов и первых моляров, прикус - красивый IIIкласс, нижние шестёрки уже с пульпитом. казалось бы, возьми да дёрни их, заодно челюсть в росте тормознёт нижняя... но - удалены 55, 54, 64,74, 75, 85 - ребёнку банально нечем жевать , а на в/ч ортодонт надела пластинку с разобщением. если ещё и протез на низ прицепить - дитё ничего не будет носить, будет хуже. полечила... кольца нацепила. но думаю, в конце-концов всё равно их убрать лет в 10 максимум.

 

девица неполных 16 лет, 46 отсутствует, 47 пришёл с периодонтитом, зуб разрушен почти весь, язычно - под десну, в дистальном не закрыта верхушка. Стоят в ряду 38 и 48 . Был бы жив 46, да 48 в челюсти, как и положено по возрасту - дёрнула бы не задумываясь, а так как есть - получим большой дефект и одностороннее жевание, перекос в суставах, Попова-Годона сверху, короче все прелести. Протезировать несъёмно нельзя в 15 лет, а съёмник мамзель 100% носить не будет. Тянем до 18-20 лет, мамка копит на протезирование...

 

Мамзель 14 лет, 37 с болью с мышьяком (может кто помнит девочку, от которой у меня гайки из установки сыпались, так дрожала). зуб был полупрорезавшийся, язычно ещё под капюшоном и стенки уже нет, капюшон срезали, повязкой делали место под десной, чтоб билдап хоть как-то наклеить, коффер-хлорка-ультразвук-кальций-танцы с бубном несколько раз. спустя полгода, в декабре зуб пришёл созревший! Ура! запаковала, послала к ортопеду - нада вкладку-коронку, думают с билдапом а у неё 36-46 Pt, после ампутации давней, 47 пульпит, 11-21 почти пульпиты и ещё куча чудес. Сижу и думаю, не дура ли я, не проще ли было уговорить дёрнуть 37 да заниматься экстренно всем остальным, если с деньгами проблемы у людей...

 

сложная это тема. надо помнить, что лечение этих зубов - оттягивание конца и чётко ответить себе на три вопроса:

1. чего ты планируешь добиться и какой %, что удастся?

2. зачем тебе и пациенту это нужно?

3. сделал бы ты так своему ребёнку?

[Каплан]

Джима, вы безусловно правы. Я вообще считаю, что в детской стоматологии нужно прежде всего оценивать резонность лечения. и молочных и постоянных. и иногда нужно все же останавливать свое эго и не бить себя пяткой в грудь со словами - я это вылечу.

 

К сожалению не могу так однозначно согласиться с односторонним удалением, потому как за то время пока скажем нижний 7 пододвинется, верхние уже провернутся, чуток опустятся и в дальнейшем неравномерное стирание жевательных поверхностей. тут нужно все же совместно с ортодонтом...

[гербера]

" если в 8-9 лет удалить пульпитную шестёрку, в 12-13 на её месте будет полноценно стоять седьмой, а в 20 даже намёка на промежуток не останется"

Оказывается я не одна так думаю . На эту тему частенько спорю с коллегой, которая берется таким детям лечить Pt в обострении, с полуразрушенной коронкой. Правда пульпиты я лечу, конечно, если вижу что ребенок даст его нормально сделать, а вот Pt, да еще с сильным разрушением коронки, однозначно на выход, даже если мамочка уговаривает не удалять. Хотя и с Капланом тоже согласна, нарушение прикуса возможно.

[samsonov]

Не увидел у Ангуса Кэмэрона и Ричарда Уидмера историю про стекловолоконные штифты,а то ,что анатомическая шейка- зона риска,это и не оспаривается.

 

Если история про тонкостенный цилиндр с точки зрения сопромата утомительна для воображения,можно купить пару десятков гусиных яиц,сварить вкрутую,"разгерметизировать" полый орган , а затем "усилить" пластиковой шпажкой для канапе.Может,так нагляднее будет...

[Каплан]

Свш не панацея.

Но. Давайте объективно. В случае если это пульпит 6/7 с незавершенным апексегенезом, у нас всего одна попытка на ампутацию с закрытием мта, и ожиданием дальнейшего формирования корня. Получится или нет, мы точно не знаем. Но нам нужно восстановить коронковую часть так, чтотбы в случае успеха довести зуб хотя бы до 18 лет и протезирования с наддесневым препом. Чем восстанавливать такие зубы, а главое чем дополнить корневую часть? Литую корневую вкладку? Вряд ли. Не стоит забывать, что мы еще точно не знаем выживет зуб и сформируется ли корень.

При этом, что-то мне подсказывает, что на с нижними зубками вероятность успеха больше, чем с верхними...

 

С премолярами однокорневыми немножко другая история. Там все же еще есть запасной план - реваскуляризация. Поэтому тут тоже нужно сто раз подумать чем закрывать устьевую треть канала. но опять же. Та реваскуляризация весьма сомнительная штука на мой взгляд, и я бы сто раз подумал делать или нет- зависит от пациента, родителей, финансой стороны вопроса и т.д. И самое главное- пациент и родители должны быть обязательными и приходить на контрольные осмотры.

[Джима]

...и не бить себя пяткой в грудь со словами - я это вылечу.

в мемориз

конечно, с ортодонтом. так а какие проблемы - простенькая пластинка с окклюзионной накладкой на ночь. и не опустится, и не повернётся.

 

Не увидел у Ангуса Кэмэрона и Ричарда Уидмера историю про стекловолоконные штифты

не передёргивайте, я этого не говорила. Вы требовали "данные о переломе в течение пяти лет" - нате получите.

а то ,что анатомическая шейка- зона риска,это и не оспаривается.

не, не оспаривается. Просто заливается чем-нибудь герметичным. Строительным силиконом например - на редкость герметичная штука.

Если история про тонкостенный цилиндр с точки зрения сопромата утомительна для воображения,можно купить пару десятков гусиных яиц,сварить вкрутую,"разгерметизировать" полый орган , а затем "усилить" пластиковой шпажкой для канапе.Может,так нагляднее будет...

оригинальные у Вас представления о СВШ. кухонные... Яйца гусиные... Вас плохо кормят, что ли?..

Самсонов, два вопроса:

1. Какими СВШ Вы работаете ( работали? пробовали?)

2. Как Вы ими работаете ( работали? пробовали работать?)

 

А по сопромату Вы зря не хотите прогуляться. Давайте, чё там. Соседи мало спорили, давайте ещё мы поспорим, народ посмешим

[samsonov]

Как весело можно перевернуть вопрос с ног на голову.

Попытаться выдернуть на эмоции и т.д.

Делать вид,что непонятно высказанное ,ссылаться на авторов,которые оказывается это не говорили,как-то по детски, что-ли.

Повторю: штифт в данной ситуации не уменьшит риск перелома.

[Каплан]

Повторю: штифт в данной ситуации не уменьшит риск перелома.

Но почему вы тогда мой вопрос игнорируете? чем тогда заполнять устьевую треть?

и да, свш не уменьшит риск перелома. но если вдруг не случится перелом, то во всяком случае это будет более чем достаточная надстройка культи для протезирования.

[samsonov]

Но почему вы тогда мой вопрос игнорируете? чем тогда заполнять устьевую треть?

и да, свш не уменьшит риск перелома. но если вдруг не случится перелом, то во всяком случае это будет более чем достаточная надстройка культи для протезирования.

 

Не увидел,что вопрос адресован мне лично,воспринял его более риторическим.

Разумеется,я также убегу скорее всего от врача,который бьёт себя в грудашку,утверждая о своей всезнайкости.

Приняв за основу условие,если этот зуб твоего отпрыска или другого близкого человека,я бы предложил гуттаперчу в устьевую часть канала,и сверху,к примеру,Miracle mix,с перекрытием несущих бугров.

Ещё,вариант,сендвич из композита.И,всё-таки,именно по тому,как я "воспринимаю эпюры",побыстрее хочется перекрыть всё более прочным,чем пломба...

Если пациент(родители) требует гарантий,предложить "гарантированное" удаление с последующим ортодонтическим лечением.

[Каплан]

с гуттой тоже не все так просто. в идеале горячая. но у не два минуса: температура и давление (давление может проломить то, чем сверху перекрыт мта). с холодной гуттой опять же не все просто - велик риск пор в "апикальной" части...

насчет перекрыть чем-то более прочным - идеально цльнолитой голд. это если чадо не постороннее... все имхо.

[samsonov]

Никаких возражений.

Методика герметизации устья действительно нуждается в осмыслении.

[сирена]

Повторю: штифт в данной ситуации не уменьшит риск перелома.

А почему,Самсонов? Чё-т я тоже не поняла твоей логики.У стекловолокна высокая прочность на изгиб и близкий с дентином модуль элластичности(у дентина - 20,у стекловолокна -40),жевательное давление распределяется равномерно,и,тем самым,исключается концентрация напряжений в каком-либо участке корня,и соотв. риск перелома снижается.Хорошая адгезия с композитным материалом.Чё ещё надо-то?

[Каплан]

,исключается концентрация напряжений в каком-либо участке корня,и соотв. риск перелома снижается.

Если по логике - ну так нас ведь и не корень интересует все дело в том, что как уже было сказано выше, чем "моложе" зуб - тем тоньше дентин в области "шейки", за счет бОльших физических размеров пульповой камеры. т.е. если зубик сломается, то именно в этом месте, но по закону подлости скол пойдет ниже уровня десны...

стекловолокно лишь выполнит роль допустимого билдапа на будущее... но это никак не укрепит зуб на время созревания...

о билдапе придется вспомнить по той причине, что полноценного феррула нет (после ампутации дентин пришеечно уже не вырастет)...

[сирена]

но это никак не укрепит зуб на время созревания...

Всё равно ничего не поняла.Почему не укрепит,если там образуется моноблок:материал-штифт-адгезив-цемент двойного отверждения?Я согласна с Джимой: армирующая конструкция продлит срок "жизни" зуба и усилит его прочность,в т.ч. и в области шейки.

[Каплан]

Сирена, я не говорю что не продлит. я за свш в данном случае.

но почитайте что вы написали

,исключается концентрация напряжений в каком-либо участке корня,

нас корень сам по себе не интересует. нам важно, снизить напряжение в пришеечной области, где дентин тонкий... да, это создается частично за счет "корневой" фиксации, но само по себе напряжение в корне в данном случае не столь важно...

[Каплан]

красное- композит+свш, синее - вкв.

схематично разумеется... желтое коронка.. на схеме показана зона препаровки... как-то так...

 

http://s57.radikal.ru/i156/1301/ba/85d79cb9e3c3t.jpg

 

получается, что сама по себе культя восстановленная изначально свш - проигрывает по передаче давления по сравнению с вкв. но в любом случае, учитывая "анамнез" - пока что это лучший вариант. вместо свш можно использовать коркомпозит, но сути не меняет - после препаровки под коронку картинка не изменится. на границе пломба-дентин слой дентина будет стремиться к нулю...

Изменено 10 января, 2013 пользователем Каплан